mail icon pcgs@gmail.com

BẢN ĐỒ TỶ LỆ NHIỄM VÀ PHÂN BỐ CÁC LOẠI GIUN SÁN KHU VỰC NAM BỘ - LÂM ĐỒNG

Giun đũa

I.HÌNH THỂ:
Giun đũa có màu trắng ngà hay hồng lợt. Thân dài đầu và đuôi có hình chóp nón. Miệng có 3 môi hình bầu dục, xếp cân đối gồm có 1 môi lưng và 2 môi bụng. Bờ môi có răng và các gai cảm giác.

Giun đũa có kích thướt khá to, giun đực: 15 - 31 cm x 2- 4 mm, đuôi cong lại về phía bụng, có 2 gai giao hợp ở cuối đuôi.

Giun đũa cái dài 20 – 35 cm x 3 – 6 mm. Đuôi cái thẳng hình nón, có 2 gai nhú sau hậu môn. Lỗ sinh dục nằm ở khoảng 1/3 trên, mặt bụng. Tại khoảng này giun cái có 1 vòng thắt quanh thân có vai trò giữ giun đực trong khi thụ tinh.

Trứng giun đũa có 3 loại:

Trứng thụ tinh còn gọi là trứng chắc: có hình bầu dục gồm có 3 lớp: ngoài cùng là lớp albumin dầy đều, xù xì, lớp giữa dày, nhẵn và trong suốt được cấu tạo bởi glycogen và 1 lớp vỏ trong cùng là màng dinh dưỡng cấu tạo bởi lipid, không thấm nước, có vai trò bảo vệ phôi chống các chất độc. Trứng có kích thước khoảng 45 – 75 µm x 35 – 50 µm, bên trong trứng là phôi bào chưa phân chia khi trứng mới được đẻ ra. Sau 1 thời gian ngoại cảnh, phôi phát triển thành giun bên trong vỏ.

Trứng không được thụ tinh hay trứng lép: có hình bầu dục dài và hẹp hơn, kích thướt từ 88 – 94 µm x 39 – 44 µm. Lớp vỏ chỉ gồm 2 lớp mỏng, không có lớp màng dinh dưỡng, bên trong trứng là những hạt tròn không đều, rất chiết quang. Trứng không thụ tinh sẽ bị thoái hóa.

Trứng mất vỏ: do lớp albumin bị tróc mất làm cho vỏ mất trứng trở nên trơn tru gặp ở những trứng thụ tinh hay không thụ tinh.


      2.CHU TRÌNH PHÁT TRIỂN

Giun đũa cái đẻ trứng ở ruột non, đẻ trung bình 200.000 trứng mỗi ngày. Trứng được thải ra ngoài theo phân.

Ở trong đất ẩm, phôi trong vỏ trứng sẽ phát triển thành ấu trùng trong vòng từ 2 - 4 tháng ở nhiệt độ 36 – 40oC (tốt nhất là ở nhiệt độ 250C chỉ cần 3 tuần). Trứng có ấu trùng có khả năng gây nhiễm.

Khi được nước vào ở dạ dày, ấu trùng thoát ra khỏi vỏ trứng ở tá tràng, đi xuyên qua thành ruột, vào mạch máu và đi theo dòng máu đến gan, đến tim phải và lên phổi.

 giundua.jpg


Ở phổi, ấu trùng lột xác 2 lần sau 5 ngày và khoảng 10 ngày. Sau đó, ấu trùng có chiều dài khoảng 1,5 – 2 mm, đường kính thân 0,02 mm. Ấu trùng làm vỡ các mau quản phổi và đi qua phế nang để vào phế quản. Từ đây ấu trùng đi ngược lên đến khí quản và thực quản và được nuốt trở lại ruột non và trưởng thành tại đây. Từ lúc người bị nhiễm đến khi giun trưởng thành cần khoảng 5- 12 tuần. Giun đũa sống khoảng 12 – 18 tháng.

Trong quá trình chu du từ ruột non, đi qua các cơ quan khác rồi trở lại định cư ở ruột non, ấu trùng có thể đi lạc sang các cơ quan khác, gây ra hiện tượng giun đi lạc chỗ.


3.DỊCH TỄ HỌC

Nguồn bệnh là người và nơi chứa mầm bệnh là đất ô nhiễm trứng giun. Người bị nhiễm giun đũa do ăn phải trứng có ấu trùng từ thực phẩm, chủ yếu là rau, và nước bị nhiễm bẩn hoặc từ tay bẩn thường gặp ở trẻ em chơi trên đất.

Trứng giun đũa phát triển tốt nhất trong đất ẩm và có bóng mát. Trứng đề kháng được với lạnh và các chất tẩy ở trong nồng độ thường dùng. Chúng bị giết bởi ánh sáng mặt trời trực tiếp và bị nhiệt độ trên 450C. Trong vùng dịch tể có thể thấy được 3 có thể thấy được 3 chiều hướng rõ rệt trong tỉ lệ nhiễm:
Tỉ lệ cao trên 60% trong toàn bộ dân số trên 2 tuổi, với cường độ nhiễm thấp hơn người lớn, sự phơi nhiễm phổ biến và thường xuyên với giun đũa qua tay bẩn và thức ăn bị nhiễm bẩn.

Tỉ lệ trung bình dưới 50% với đỉnh cao nhất với trẻ em trước tuổi đi học hoặc ở lứa tuổi học sinh tiểu học và tỉ lệ nhiễm ở người lớn thấp hơn, đường lây nhiễm chủ yếu là ở trong nhà, trong gia đình.

Tỷ lệ nhiễm chung thấp (dưới 10%) và bệnh có khu hướng khu trú thành điểm, liên quan tới các vật dụng trong gia đình hoặc điều kiện vệ sinh hoạt thói quen trong sinh hoạt và làm nghề nông.

Bệnh giun đũa lan truyền khắp nước ở 1 số vùng nơi có điều kiện về khí hậu và hội gần như đồng đều, ở 1 số nước khác, sự phân bố giun đũa có tính chất phân tầng. Tuy nhiên ở những nước chưa công nghiệp hóa và tình trạng vệ sinh thấp, ở những khu ngoại ô đông đúc, lụp xụp, tỷ lệ nhiễm ở thành phố có thể cao hơn là vùng nông thôn. Trong các vùng khô ở miền nhiệt đới, sự lan truyền bị giới hạn trong mùa mưa ngắn ngủi, các côn trùng ăn phân, như là bọ phân, dán và các động vật có thể, làm phát tán mầm bệnh và rộng khắp khi chúng ăn và thải ra  những trứng còn sống.

Ngoài những khác biệt về không gian trong tỉ lệ nhiễm giun đũa ở mức độ đất nước, làng và gia đình, còn có sự khác biệt lớn trong cường độ nhiễm giữa các cá nhân.

Đường lan truyền bệnh giun đũa trong vùng dịch do sử dụng phân tươi để bón đất, nước thải tưới rau và nước rau bọ nhiễm bẩn.

Bệnh giun đũa rải rác là do sự di chuyển của con người tới vùng dịch, kết hợp với người nhập cư bị nhiễm từ rau quả bị nhiễm bẩn.


Tình hình nhiễm giun đũa ở Việt Nam

Tỷ lệ nhiễm giun tùy thuộc vào tập hoán vệ sinh cá nhân và sử dụng phân bón trồng hoa màu. Nghề nghiệp của ảnh hưởng đến tỉ lệ giun đũa, nghề nông nghiệp có tỉ lệ nhiễm cao hơn các nghề khác, nông thôn có tỉ lệ nhiễm cao hơn Thành Phố, tình trạng tái nhiễm rất nghiêm trọng, sau điều trị 4 tháng, tỷ lệ nhiễm giun đũa trên 90%.

Đường lây nhiễm: trứng lây nhiễm vào người qua đường tiêu hóa qua rau sống, quả tươi nước lã, thức ăn bị ô nhiễm... Thường chơi đùa đất chung quanh nhà hay bị nhiễm.

Trứng giun đũa có khả năng phát triển thành ấu trùng, có tính gây nhiễm với ẩm độ của đất tốt nhất 40 - 60%, độ xốp của đất tốt nhất là 80 – 100%. Trong các loại đất thì đất cát thích hợp nhất với sự phát triển của trứng giun đũa.

Trứng giun đũa có sức đề kháng cao với các yếu tố lý hóa của môi trường. Hóa chất ở các nồng độ thường dùng chlor 2%, formol 2% không diệt được trứng giun đũa. Trứng có thể tồn tại được trong nước đến 5 – 7 năm trong đất vườn có bóng mát.

Trong những năm gần đây, tỉ lệ nhiễm giun có xu hướng tăng ở các tỉnh miền núi và miền Nam. Ở miển Núi trước đây tỉ lệ nhiễm giun thấp, nay có nhiều nới tăng lên xấp xỉ vùng đồng bằng.


4. MIỄN DỊCH

Người chỉ có 1 phần nào miễn dịch đối tái nhiễm và động vật có thể được bảo vệ khi được cho từng chất trích từ giun trưởng thành và ấu trùng. Phản ứng miễn dịch chủ yếu là miễn dịch thể và có tác dụng chống giai đoạn ấu trùng di chuyển. Còn đối với giun ở lạc chổ là do miễn dịch tế bào.

4.1. Giai đoạn ấu trùng di chuyển:

Kháng nguyên được phóng thích trong lúc ấu trùng lột xác từ giai đoạn 2 đến giai đoạn 3, lúc này có sự gia tăng IgE cao nhất. Đáp ứng miễn dịch kế tiếp xảy ra ở ruột từ giai đoạn 4 và 5, vào lúc này, có thể có 1 sự giảm mạnh lượng giun, có thể do cơ chế điều chỉnh trong trường hợp nhiễm tự nhiên.

4.2. Giai đoạn trưởng thành:

Giun trưởng thành ở ruột không gây đáp ứng miễn dịch nhưng khi giun di chuyển lạc thì nó sẽ kích thích cơ thể bệnh nhân để tạo ra đáp ứng miễm dịch tế bào đưa đến kết quả là sự thành lập một u hạt. Phản ứng phản vệ tức thì đối với kháng nguyên giun đũa xảy ra ở 1 số người.


5.TÁC HẠI

5.1.Tước đoạt chất dinh dưỡng

 Nhiễm giun đũa có thể góp phần làm suy giảm Protein. Theo sự tính toán của 1 số nghiên cứu thực hiện ở người thì ở trẻ em bị nhiễm từ 13 – 40 bị mất khoảng 4g protein mỗi ngày đối với một bữa ăn có từ 35 – 50g protein. Suy dinh dưỡng dạng khô cũng gắn với nhiễm giun đũa. Nhiễm giun đũa có thể góp phần làm giảm sinh tố A, sinh tố C. Trẻ em bị quáng gà hồi phục rất nhanh các triệu trứng ở mắt sau khi được tẩy giun.

5.3.Miễn dịch bệnh lý:

Nhiều người bị nhiễm giun đũa có sự nhạy cảm với kháng nguyên của giun đũa và khi vào phòng thí nhiệm nơi đang mổ giun cũng đủ bị viên kết mạc, nỗi mề đay và lên cơn hen. Da của người này cực kỳ nhạy cảm với kháng nguyên của giun đũa ở những liều cực nhỏ, họ bị ngay phản ứng phản vệ tức thời, thường biểu hiện bằng nổi ngứa và có những sang thương màu hồng.

Sự di chuyển của giun trưởng thành ở những người nhạy cảm có thể cho hậu môn ngứa dữ dội, nôn ói ra giun và phù nề thành môn.


6.BỆNH HỌC

Triệu chứng bệnh có thể gây ra bởi ấu trùng hay giun truởng thành.

6.1. Ấu trùng

Ấu trùng di chuyển có thể gây ra triệu chứng do chính sự có mặt của nó và do phản ứng miễn dịch mà nó kích thích cơ thể bệnh nhân.

6.1.1.Viêm phổi do giun đũa:

Khi ấu trùng di chuyển tử ruột lên phổi có thể gây ra hội chứng Loeffler gồm các triệu chứng: sốt ho, khạc đàm, suyễn tăng bạch cầu toan tính và thâm nhiễm ở phổi khi chụp hình X quang. Ấu trùng giai đoạn 4 của giun được tìm thấy trong các tiểu phế quản cùng với tế bào đa nhân bạch cầu toan tính và các tinh thể Charcot-Leyden.

6.1.2. Các cơ quan khác:

Gan có thể bị hủy họai từng vùng nhỏ với sự có mặt của bạch cầu ái toan. Ấu trùng giun đũa đã được tìm thấy trong chất hút dày và trong đàm. Nếu ấu trùng đi vào đại tuần hoàn, thì có thể đi lang thang vào não, mắt hoặc võng mạc, gây ra khối u giống như đũa chó, mèo (Toxocara spp.). Trẻ nhỏ nhiễm giun đũa (Ascaris lumbricoides) thường kết hợp với giun đũa chó mèo (Toxocara spp).

6.2. Giun trưởng thành:

6.2.1 Tại nơi cư trú bình thường (ruột non): giun trưởng thành ít gây tai hại cho ký chủ của nó. Nhiễm nặng có thể gây ra viêm ruột, xoắn ruột tắc ruột hoặc lòng ruột.

6.2.2.Ngoài ruột: Khi giun đi lang thang có thể lạc đến những nơi cư trú bất thường và gây ra triệu chứng cấp tính: tắc ruột, thủng ruột ở những vùng hồi manh tràng, viêm ruột thừa cấp do giun, làm nghẽn ruột viêm túi thừa, chấn thương dạ dày hoặc ruột, làm nghẽn bóng Varer làm hoại tử, tắc ống dẫn mật dẫn đến vàng da. Giun xâm nhập vào mô gan gây áp xe gan, vào cơ quan sinh dục làm thủng thực quản.

- Áp xe do giun đũa: Do giun đũa cái trên đường di chuyển từ đường dẫn mật chung vào gan thì chết tại đây, trứng được phóng thích ra ngoài. Về mô học có thể thấy phản ứng tạo u hạt chung quanh xác giun với trứng nằm chung quanh trong nhu mô gan, trứng nhẫn có hình thoi, vỏ ngoài đã bị tiêu đi. Ở 1 số vùng trên thới giới, áp xe gan do giun đũa thường gặp ở trẻ nhỏ hơn là áp gan do amíp.

- Tổn thương ở màng bụng: trong trường hợp giun thoát ra khỏi ruột, đi vào phúc mạc, giun cái đẻ trứng và trứng bị phản ứng viêm bao quanh tạo ra u hạt, có thể có những sang thương phúc mạc giống như lao.

- Giun đũa ở đường mật: giun đũa ở đường mật không hiếm ở Philippine, nơi có 20% bệnh nhân được giải phẩu bệnh lý đường mật tìm thấy giun đũa còn sống hay đã chết trong đường mật và ở Nam Phi chứng này phổ biến ở trẻ em.

Bệnh cấp tính với khởi đầu đau ở hạ sườn phải, đôi khi có sốt và vàng da do viêm túi mật tái đi tái lại. Giun trưởng thành có thể thấy trên phim chụp X quang có chất cản quang. Tử thiết có thể viên đường mật hay áp xe gan. Điều trị với thuốc tẩy giun cho kết quả tốt, các triệu chứng cấp tính giảm và khỏi bệnh. Giun trưởng thành, ấu trùng và trứng có thể tìm thấy ở phần lõi của các sạn mật.


7.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Đa số các trường hợp nhiễm giun nhẹ thường không có triệu chứng  nhưng đôi khi nhiễm 1 con giun duy nhất cũng có thể gây áp xe gan hay làm tắt ống dẫn mật. Triệu chứng cấp tính tương ứng với lượng giun bị nhiễm và triệu chứng nặng có thể xảy ra khi số lượng giun bị nhiễm và triệu chứng nặng có thể xãy ra khi số lượng giun lên tới hàng trăm con.

Mặc dù tái nhiễm có thể xảy ra suốt đời như có thể làm giảm được những trường hợp nhiễm nặng nếu có được miễn dịch hoặc giảm bớt phơi nhiễm.

7.1.Thời kỳ ủ bệnh

Thời kỳ ủ bệnh từ lúc trứng được nuốt vào cơ thể cho đến khi trứng bắt đầu xuất hiện trong phân là 60 – 70 ngày. Triệu chứng ở phổi do ấu trùng di chuyển xuất hiện vào ngày 4 -16 sau khi bị nhiễm.

7.2.Bệnh do ấu trùng giun đũa

Trong quá trình di chuyển ấu trùng gây ra viên phổi vào này thứ 4 – 14 sau khi được nuốt vào, triệu chứng gồm có sốt, ho, ho có đàm, thâm nhiễm ở phổi. Bạch cầu toan tính (BCTT) tăng cao và có thể tìm thấy ấu trùng trong đàm hoặc dịch tá tràng. Viêm phổi không kéo dài chỉ khoảng 3 tuần (ngoặc lại với tăng BCTT trong bệnh phổi nhiệt đới).

Trong quá trình chu du, ấu trùng có thể gây triệu chứng: rối loạn thần kinh (co giật, kích thích màng não và động kinh...) phù mí mắt mất ngủ và nghiến răng ban đêm. Khi ấu trùng đi lạc lên não, nó gây rau hạt, những nuốt nhỏ ở mắt, võng mạc hoặc não.

7.3.Bệnh do giun đũa trưởng thành:

Tại ruột thường gặp rối loạn tiêu hóa, viêm ruột già và nôn ói. Nếu nhiễm nặng, biểu hiện chủ yếu là tắt ruột, thường xảy ra ở trẻ em, có trường hợp bắt được 100 con giun ở 1 bệnh nhân.

Ngoài ruột, do giun di chuyển lạc chổ:

Giun trưởng thành có khuynh hướng di chuyển khi môi trường sống của nó bị xáo trộn. Bệnh nhân dùng thuốc tetrachloethylen, bị gây mê hay bị sốt, chúng di chuyển và đi lạc chổ vào ống mật, bóng Vater, ruột thừa, xung quanh hậu môn và ống eustache. Chúng có thể gây xoắn ruột và hoại thư ruột, thủng ruột và viên phúc mạc, viêm tụy viêm ống mật có mủ, áp xe gan, viên túi mật cấp và vàng da tắt mật.


8.CHUẨN ĐOÁN

8.1.Chẩn đoán được xác định khi tìm thấy trứng hoặc giun

Xét nghiệm phân để tìm trứng bằng phương pháp soi trực tiếp hay tập trung. Có thể tìm thấy trứng thụ tinh hay trứng lép hoặc là trứng mất vỏ.
Đôi khi giun trưởng thành thoát ra ở mũi, miệng hậu môn.

8.2. Tăng bạch cầu ái toan:

Trong giai đoạn nhiễm ấu trùng, BCTT tăng cao nhưng khi giun trưởng thành rồi thì BCTT giảm nhiều hoặc không tăng. Nếu BCTT tăng cao trong trường hợp nhiễm giun ở giai đoạn trưởng thành thì có thể bị nhiễm kết hợp với Toxocara hoặc giun lươn.

8.3 Xquang

Chụp Xquang sau khi cho bệnh uống chất cản quang từ 4 - 6 giờ cho thấy giun có hình ống hoặc một cái bóng như sợi dây do giun nuốt chất cản quang.

8.4.Huyết thanh chẩn đoán

Trong huyết thanh của người bị nhiễm giun đũa có kháng thể đặc hiệu với loại giun này. Những kỹ thuật đã được dùng để phát hiện kháng thể gồm có, cố định bổ thể kết tủa, khuyết tán trong thạch, diện di miễn dịch. Chẩn đoán nhiễm giun đũa bằng miễn dịch ít được dùng do có nhiều phản ứng chéo với các loại giun sán khác.


9.CHẨN ĐÓAN PHÂN BIỆT

9.1. Triệu chứng ở phổi

Thâm nhiễm phổi và tăng BCTT là triệu chứng phổ biến ở nhiều loại giun sán và các bệnh khác. Bệnh do ấu trùng giun đũa cần được phân biệt với bệnh do Toxocara, giun móc, giun lươn sán máng và hội chứng tăng BCTT nhiệt đới. Bệnh do ấu trùng giun đũa kéo dài khoảng 2 - 3 tuần và BCTT cũng giảm nhanh.

9.2.Toxocara

Thường nhiễm kết hợp với giun đũa (Ascaris lumbricoides), toxocara gây ra hội chứng ấu trùng di chuyển, kéo dài nhiều tháng với sự tham gia tăng BCTT kéo dài triệu chứng ở phổi không rõ ràng. Ấu trùng Toxocara đi lang thang, gây các sang thương ở não và mắt như Ascaris lumbricoides và có thể chẩn đoán bằng huyết thanh miễn dịch học.

9.3.Giun móc

Giai đoạn xâm nhập của giun móc kéo dài 2 - 3 tháng, triệu chứng giảm dần, sau 42 ngày trứng xuất hiện trong. Có thể nổi ngứa ở chân khi có triệu chứng của ấu trùng di chuyển.

9.4. Sán máng

Giai đóan xâm nhập của sán máng (hội chứng Katayama) có thể kéo dài 2 - 3 tháng. Thường có lách to và chẩn đoán bằng kỹ thuât miễn dịch.

9.5.Tăng BCTT nhiệt đới (TPE)

Rất giống viêm phổi do ấu trùng giun đũa. Bệnh xảy ra chủ yếu ở người lớn, kéo dài hơn nhiều và dương tính với thử nghiệm huyết thanh của giun chỉ. Đáp ứng nhanh với diethylcarbamazine.


10. ĐIỀU TRỊ:

10.1. Điều trị đặc hiệu:


Điều trị chỉ có kết quả giun trưởng thành. Thuốc chọn được là:

-    Albendazole: trẻ em từ 2 đến 5 tuổi, liều duy nhất chọn là 200mg, trẻ em lớn hơn và người lớn, 1 liều 400mg

-    Mebendazole: 100mg x 2 lần/ngày, chỉ uống 1 ngày duy nhất.

-    Levamisole: liều duy nhất 5 ngày/kg cân nặng.

-    Pyrantel palmoate (Combantrin): liều duy nhất 10mg/kg cân nặng.
Uống thuốc tốt nhất vào giữa bữa ăn, không có chế độ kiêng cử gì, có thể dùng thuốc xổ giun trước hoặc sau khi tẩy giun.

10.2 Điều trị biến chứng

Viêm phổi do Ascaris lumbricoides

Đáp ứng rất tốt với prednisolone. Nên tẩy giun 2 tuần sau khi có triệu chứng ở phổi.

Viêm đường ruột

Điều trị bảo tồn: Chống co thắt, chống đau, giảm căng dạ dày, truyền dịch, cách này thường cho kết quả tốt. Nên tẩy giun sau khi con đau cấp đã qua và chức năng của ruột được hồi phục. Nên dùng loại thuốc tẩy dạng lỏng và có tác dụng nhanh (levamisole, pyrantel). Nếu cách điều trị này thất bại thì phải dùng phẫu thuật.

Tắc ruột

Nên điều trị bảo tồn bằng cách dùng thuốc giảm co thắt, giảm căng dạ dày, truyền dịch, dùng paraffin và thuốc tẩy giun, thường cho kết quả tốt. Nếu bệnh nhân bị sốt, nhịp tim nhanh, nhu động ruột nỗi rõ, đau nhiều hoặc không thuyên giảm sau 48 giờ điều trị bảo tồn, thì phải mổ, cố gắng không cắt ruột mà nên làm cho nút lỏng ra, cho giun đi xuống ruột già. Hiếm khi phải cắt bỏ đoạn ruột.


11.PHÒNG BỆNH

Phòng bệnh dựa trên vệ sinh cá nhân, xử lý phân hợp vệ sinh, giáo dục sức khỏe và điều trị những người bị nhiễm.
Tài liệu tham khảo
Ký sinh trùng y học. Trừơng Đai học Y Hà Nội. Nhà xuất bản y học Hà Nội, 2001.